Formulir Pendaftaran Santri Baru - Pondok Pesantren Walisongo Lampung Utara

Bergabunglah bersama kami menjadi bagian dari keluarga besar Pondok Pesantren.

Formulir Pendaftaran Santri Baru

Tahun Akademik 2025/2026

Data Calon Santri

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Kategori Pendaftaran *

Agama

Hobi

Cita-cita

Kewarganegaraan

Status Rumah

Status Mukim

Email

No. KK

Anak Ke-

Jumlah Saudara

Kartu Bantuan (Jika Ada)

No. KIP

No. PKH

No. KKS

Data Orang Tua

Data Ayah

Nama Ayah *

NIK Ayah

Tempat Lahir Ayah

Tanggal Lahir Ayah

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

No. Telp Ayah

Data Ibu

Nama Ibu *

NIK Ibu

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu

No. Telp Ibu

Data Wali (Opsional)

Nama Wali

No. Telp/WA Wali

No. WhatsApp Aktif (Utama) * Nomor yang dapat dihubungi untuk informasi kelulusan.

Alamat Lengkap

Alamat Jalan/Dusun *

RT

RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kode Pos